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Firma/Praxis


Arbeitnehmer

Kind

Schwerbehinderung

Schwerbehindertenausweis

Wenn keine (Sozial-)Versicherungsnummer angegeben werden kann

Geburtsdatum

Geschlecht

Nur bei erstmaliger Aufnahme einer Beschäftigung von nichtdeutschen Bürgern des Europäischen Wirtschaftsraumes

(Sozial-)Versicherungsnummer des Staatsangehörigkeitslandes


Krankenversicherung

Bei dieser Kasse bzw. Gesellschaft besteht

Art der Versicherung

Falls derzeit nicht gesetzlich Krankenversichert

Name der letzten früheren gesetzlichen Krankenversicherung

Schulausbildung und Berufsausbildung

Höchster allgemeinbildender Schulabschluss





Höchster beruflicher Ausbildungsabschluss:








Status bei Beginn der Beschäftigung















Maximale Grenzen lohnsteuer- und sozialversicherungsrechtlich

Gegenständliches Beschäftigungsverhältnis

Beginn der Beschäftigung

Beschäftigungsort im Ausland (ab einem Monat)

Dauer

Das Arbeitsentgelt wird dem Arbeitnehmer in folgender/folgenden Währungen ausbezahlt

Die Beschäftigung wird im Privathaushalt ausgeübt

Durchschn. Arbeitszeit pro Woche

Das Beschäftigungsverhältnis ist innerhalb einer Frist von

jeweils zum kündbar

Pauschalsteuer trägt der

Die Lohnsteuer soll pauschal erhoben werden

Dem Arbeitnehmer ist bekannt, dass auf ihn abgewälzte pauschale Lohnsteuer als zugeflossener Arbeitslohn gilt und die Bemessungsgrundlage nicht mindert.


Weitere Beschäftigungen
Erläuterungen zur Bestimmung der ersten geringfügigen Beschäftigung:

Werden mehrere Beschäftigungen parallel nebeneinander ausgeübt, wird die "erste geringfügig entlohnte Beschäftigung" nicht mit den anderen Beschäftigungen zusammengerechnet. Als "erste geringfügige Beschäftigung" gilt immer diejenige Beschäftigung, die als erstes aufgenommen wurde (Datum und Uhrzeit des tatsächlichen Arbeitsantrittes). Es besteht/bestehen derzeit ein oder mehrere geringfügig Entlohnte Beschäftigungsverhältnis(se) bei (einem) anderen Arbeitgeber(n)

Beschäftigung 1

Beschäftigung 2

Beschäftigung 3

Es besteht eine weitere Beschäftigung, in der ich gegenüber dem AG auf die Rentenversicherungspflicht verzichtet habe.

Anmerkung:

Eine geringfügig entlohnte - für den Arbeitnehmer abgabenfreie - Beschäftigung liegt vor, wenn das durchschnittlich monatliche Arbeitsentgelt 450 € nicht übersteigt. Bei schwankendem Verdienst, z.B. Sonderzahlungen, ist der Jahresdurchschnitt entscheidend. Bei Addition der Bruttoarbeitsentgelte aus der/den bereits ausgeübten geringfügig entlohnten Beschäftigung(en) und der von diesem Fragebogen betroffenen (neuen) geringfügig entlohnten Beschäftigung ergibt sich ein Betrag, der durchschnittlich 450 € im Monat nicht übersteigen.

Ich übe nur geringfügig entlohnte Beschäftigungen aus, die zusammengerechnet durchschnittlich 450 €

Ich nehme zur Kenntis, dass bei Überschreitung der 450 € Grenze sozialversicherungspflicht bei allen geringfügig entlohnten Beschäftigungsverhältnissen eintritt und ich alle Arbeitgeber darüber informieren muss.

Liegt bei einem anderen Arbeitgeber ein Hauptbeschäftigungsverhältnis vor?

Die Beschäftigung ist befristet von

Die Beschäftigung ist befristet bis

Innerhalb der letzten 12 Monate, vom Ende der hiermit zu beurteilenden Beschäftigung an gerechnet (bitte bei Studenten stets Angaben zu diesem umfangreichen Zeitraum machen - zur Prüfung der für Studenten gültigen 26-Wochen-Regelung, welche ggf. zur KV-, PV- und AV-Freiheit führt) habe ich folgende befristeten Beschäftigungen ausgeübt

Beschäftigung 01

(Bei Studenten angeben: Dauer der Semesterferien)

von

 

bis

Geringfügig entlohnt

Beschäftigung 2

(Bei Studenten angeben: Dauer der Semesterferien)

von

 

bis

Geringfügig entlohnt

Beschäftigung 3

(Bei Studenten angeben: Dauer der Semesterferien)

von

 

bis

Geringfügig entlohnt


Angaben zur Personenkreiszugehörigkeit

Ich beziehe Altersrente wegen

Ich beziehe Altersrente seit

Zeitsoldat von

Zeitsoldat bis

Grundwehr-/Zivildienst von

Grundwehr-/Zivildienst bis

durchschnittliches monatliches Einkommen
(selbständige/freiberufliche Tätigkeit)

wöchentliche Arbeitszeit
(selbständige/freiberufliche Tätigkeit)

Schüler von

Schüler bis

Ich bin Student an einer Hochschule von

Ich bin Student an einer Hochschule bis

Ich beziehe Krankengeld ab

Ich befinde mich in Elternzeit bzw. Erziehungsurlaub ab

Ich befinde mich in Elternzeit bzw. Erziehungsurlaub bis

Ich beziehe Arbeitslosengeld ab

Ich beziehe Arbeitslosengeld bis

Ich beziehe Arbeitslosengeld II seit/ab


Wahl zur Rentenversicherung (Verzicht auf die Versicherungspflicht)

Geringfügig entlohnte Beschäftigte unterliegen in dieser Beschäftigung grundsätzlich der Rentenversicherungspflicht. Sie können sich auf Antrag von der Versicherungspflicht befreien lassen. Durch den Verzicht werden sie versicherungsfrei in der Rentenversicherung. Ein Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung.

wirkt ab

Es besteht eine weitere geringfügige Beschäftigung, in der ich schriftlich gegenüber dem Arbeitgeber auf die Rentenversicherungsfreiheit verzichtet habe.


Sonstige Hinweise

Für dieses Arbeitsverhältnis gilt außerdem folgende Vereinbarung: Der Arbeitnehmer wird auf das Recht hingewiesen, der elektronischen Übermittlung von Arbeits- und Nebeneinkommensbescheinigung an die Bundesagentur für Arbeit zu widersprechen.

Der Arbeitnehmer


Datenupload


Akzeptierte Datenformate: doc, docx, rtf, pdf, xls, otf.
Maximale Dateigröße: 5mb.

Ich versichere, die oben gemachten Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Sollten sich im Verlauf meiner Beschäftigung Veränderungen ergeben, werde ich diese unverzüglich mitteilen. Soweit meinem Arbeitgeber durch unvollständige oder unrichtige Angaben Nachteile entstehen, bin ich schadenersatzpflichtig.